在我國現行制度下，保險公司於事故發生後選擇拒絕理賠，通常會出現三種情況：

• 保戶選擇「算了」，不願花費時間與金錢爭取。

• 透過《金融消費評議中心設置辦法》進行評議，但結果不一定保障消費者。

• 進入法院提起民事訴訟，曠日廢時。

若最終法院判決保險公司敗訴，保險公司僅需依《民法》第203條、第229條之規定，支付自應付款日起至清償日止的遲延利息（年利率5%），而無須承擔任何懲罰性賠償。若保險公司勝訴，則完全不需理賠，導致「拒賠」對保險公司幾乎沒有實質成本。因此，保險公司往往採取「消耗戰」作為最佳策略：

• 不斷要求補件：以程序瑕疵為由，延宕審核時間。

• 駁回申請理由繁多：常引用醫療顧問或不保事項，否認理賠必要性。

• 轉嫁舉證責任：雖然《保險法》第54條、第64條規定，不保事項應由保險公司說明或舉證，但實務上常迫使保戶自行證明事故屬於理賠範圍。

對消費者而言，這樣的制度性劣勢意味著在沒有專業法律協助下，勝算極低。根據《民事訴訟法》第277條「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，若沒有律師協助，保戶往往在證據準備與法律論述上處於弱勢。因此，若遭遇拒賠，建議務必及早委任律師，透過專業法律手段有效抗衡保險公司的拒賠策略，避免權益因制度漏洞而受損。

在保險實務中，意外險的理賠爭議相當常見，保險公司往往利用契約條款或舉證困難作為拒賠理由。根據《保險法》第54條，保險契約應以書面訂立，並由保險人就「不保事項」負舉證責任；然而在現行實務運作下，保戶仍常因證據不足而處於弱勢。此外，《民事訴訟法》第277條規定「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，使得許多案件最後反而成為保戶自行承擔沉重的舉證義務。

常見的拒賠理由如下：

• 意外變自殺
  保險公司常主張死亡原因並非「外來突發事故」，而是自殺或故意行為。例如高處墜落案件，保險公司可能推定為自殺，拒絕理賠。依《保險法》第107條，若被保險人於契約成立二年內自殺，保險人得不負給付保險金責任，實務上保險公司常藉此抗辯。

• 車禍事故中的酒駕爭議與偽陽性問題
  在交通事故中，保險公司常以酒精濃度超標為由拒賠。但由於人體死亡後會自然產生乳酸，使用酵素分析測血時，可能產生酒精濃度偽陽性的情況，造成爭議。依《強制汽車責任保險法》第29條，若駕駛人因酒醉駕車肇事，保險公司得向加害人追償，但若證據不確實，卻仍以「酒駕」推定拒賠，實為爭議所在。

• 舉證責任轉嫁給保戶
  雖然依《保險法》第64條，保險公司若主張事故屬於不保事項，應由其負舉證責任，但在實務上，保險公司常要求保戶自行提出完整醫療鑑定或死亡原因證據，否則便拒絕理賠。此舉使保戶陷入舉證困境，增加訴訟風險與成本。

在上述情況下，保戶若沒有專業法律協助，往往會因證據不足或程序瑕疵而失敗。委任律師可協助保戶：一方面透過專業鑑定與醫療文件佐證，另一方面在訴訟上援引《保險法》及相關判例，迫使保險公司履行契約義務。因此，當面對保險公司拒賠時，及早尋求律師協助，不僅能避免權益受損，更能大幅提高勝訴與理賠的機會。

醫療險看似能保障病人治療所需，但在實務上，保險公司常利用「必要性」與「手術定義」模糊地帶，拒絕或減少理賠。依《保險法》第54條，保險契約應以書面載明約定事項；而《保險法》第64條亦規定，若保險人主張事故屬於「不保事項」，舉證責任應由保險公司承擔。然而，在醫療險爭議中，保戶往往因醫學專業判斷不同而陷入弱勢。

常見的爭議類型包括：

• 必要性醫療的爭議
  保險公司常主張治療不具「醫療必要性」，因而拒賠或減額。例如：

  • PRP（高濃度血小板血漿）注射：尚未納入健保給付，保險公司常以「實驗性治療」為由拒賠。

  • 高頻熱凝治療：雖然符合健保「手術」給付定義，但若施行次數過多，保險公司會認定不具必要性而拒賠。

  • 住院天數：保險公司醫療顧問常否認部分住院日數的必要性，要求刪減給付天數。

• 手術 vs. 處置的爭議
  醫療科技快速演進，內視鏡或雷射手術往往具備「檢查＋治療」雙重功能，但保險公司卻常主張僅屬「處置」，而非「手術」，藉此拒賠。例如：

  • 乳癌粗針切片

  • 大腸鏡合併息肉切除

  • 視網膜雷射治療

  • 水冷式高頻熱凝治療

• 精神病住院與拒賠案例
  精神疾病治療常需長期住院，但保險公司常以「治療方式不具醫療必要性」為由，拒絕支付相關醫療費用，導致精神疾病患者及家屬負擔沉重。

在上述爭議中，保戶若未熟悉《保險法》第54條、第64條的規範，或無法透過專業醫療鑑定反駁保險公司的主張，往往會因舉證不足而敗訴。此時，委任律師介入至關重要。律師可協助保戶蒐集醫療紀錄、爭取醫療專家證言，並援引法條主張保險公司應負舉證責任，避免保險公司片面解釋條款而拒賠。